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Formulario de Registro de Testimonio

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Datos de la persona desaparecida

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Edad	:		Sexo	:	SeleccionarHOMBREMUJERNO SE SABE   Seleccionar HOMBRE MUJER NO SE SABE	Fecha de desaparición*	:

Lugar desaparición

Región*: SeleccionarAMAZONASANCASHTACNATUMBESUCAYALILAMBAYEQUELIMALORETOICAJUNINLA LIBERTADAPURIMACAREQUIPAAYACUCHOMADRE DE DIOSMOQUEGUAPASCOCAJAMARCAPIURAPUNOCALLAOCUSCOSAN MARTINHUANCAVELICAHUANUCO   Seleccionar AMAZONAS ANCASH TACNA TUMBES UCAYALI LAMBAYEQUE LIMA LORETO ICA JUNIN LA LIBERTAD APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO CAJAMARCA PIURA PUNO CALLAO CUSCO SAN MARTIN HUANCAVELICA HUANUCO

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Relato de los hechos*:

Infromación de otras personas desaparecidas en el mismo evento

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